STJ julga dano moral por recusa de plano de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomou o julgamento que definirá se o plano de saúde pode ser condenado, automaticamente, a pagar indenização por dano moral se recusar fazer a cobertura de tratamento indicado por médico. É o chamado dano moral presumido, quando a vítima não precisa provar que houve dano.

O tema é julgado pela 2ª Seção em dois recursos repetitivos, portanto, a decisão deverá ser seguida pelas instâncias inferiores do Judiciário, em casos idênticos. Foi determinada, inclusive, a suspensão de todos os processos com o mesmo pedido na segunda instância e no STJ até o julgamento de mérito pela Corte (Tema 1365/REsp 2197574 e REsp 2165670).

A discussão é relevante para consumidores e as operadoras de saúde. Segundo dados recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no primeiro semestre deste ano, a receita total delas chegou a aproximadamente R$ 190 bilhões. As despesas judiciais, por sua vez, somaram R$ 4 bilhões, divididas, quase meio a meio, entre pagamento de tratamentos previstos no contrato (R$ 2,1 bilhões) e não previstos (R$ 1,9 bilhão).

O julgamento foi iniciado no mês de outubro. Na ocasião, o relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, votou pela inexistência de dano moral presumido na hipótese de recusa indevida de cobertura por plano de saúde. Para ele, é imprescindível que a negativa da operadora ocasione danos irreversíveis aos direitos de personalidade do paciente.

Em sessão na semana passada, a ministra Nancy Andrighi, que tinha pedido vista, votou. Acompanhou o relator, mas propôs alterações na tese de Cueva. Enquanto o relator defendeu que eram necessários “elementos capazes de comprovar” o dano sofrido, Nancy Andrighi exigiu apenas a “relação com outros elementos capazes de fazer presumir” o dano.

Diante das mudanças propostas, o relator pediu vista no próprio processo para analisar melhor a questão. Embora não tenha votado, a ministra Daniela Teixeira, contudo, adiantou que abriria divergência. No total, faltam oito votos.

Para especialistas que defendem os planos de saúde, a recusa de tratamento não pode gerar dano moral presumido porque pode haver muitos fatores nos casos concretos que afastem a possibilidade de indenização. A explicação é do advogado que defende a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que atua como parte interessada (amicus curiae) no julgamento.

“Até mesmo a constatação de recusa ‘indevida’, conforme o STJ está analisando, vai depender de cada caso. É preciso analisar a fundamentação da recusa, se ela gerou uma piora no estado de saúde, se ultrapassaria o mero aborrecimento ou não”, diz.

Sem essas ressalvas, o efeito seria a criação de uma “preocupante indústria de dano moral”, segundo o advogado. “Haveria a multiplicação de condenações em que nem se analisa o caso concreto.”

Já o advogado que defende o paciente em um dos processos analisados no STJ, destaca que a negativa de tratamento de saúde atinge a vítima “justamente em seu momento de maior fragilidade”. Para ele, o dano moral deve ser presumido.

“Negar um tratamento, com eficácia científica comprovada, que por vezes trata-se do único tratamento adequado ao caso, não causa um mero dissabor ao consumidor. Causa um sofrimento adicional ao já vivido, angústia, medo, desespero. É uma agressão concreta ao mínimo existencial e à própria integridade psíquica do indivíduo”, afirma.

Ele lembra que o STJ tem jurisprudência no sentido de que a inscrição indevida em cadastro de inadimplentes gera dano moral presumido. “É conflitante entender que a negativa de um procedimento voltado à saúde do consumidor, que pode literalmente salvar sua vida, não gere dano moral, mas negativar seu nome no SPC/Serasa, gere.”

Em um recurso especial da 4ª Turma do STJ, por exemplo, a ministra relatora, Maria Isabel Galotti, aponta que a “jurisprudência do STJ é uníssona no sentido de que a inscrição indevida em cadastro restritivo gera dano moral in re ipsa, sendo despicienda, pois, a prova de sua ocorrência” (REsp 2282338).

No processo em que o advogado atua, a 3ª Vara Cível do Guarujá (SP) condenou a operadora de saúde a fornecer tratamento intensivo para transtorno do espectro autista com equipe multidisciplinar, e ao pagamento de R$ 10 mil em danos morais.

Nesse caso, o plano alegou que não houve negativa de tratamento, mas, em segunda instância, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou que a clínica indicada pelo convênio só oferecia cobertura parcial e ficava a uma hora de distância da casa do paciente.

Apesar disso, a Corte entendeu que não havia dano moral presumido no caso. Declarou que o “constrangimento que decorre da falha da prestação dos serviços não implica lesão à honra nem ofensa ao princípio da dignidade humana” (processo nº 1005727-30.2023.8.26.0223).

No outro processo julgado pelo STJ em conjunto, uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista fazia tratamento multidisciplinar terapêutico em uma clínica pelo plano de saúde. A instituição, no entanto, foi descredenciada. Os pais da criança recorreram à Justiça para manter o tratamento com a cobertura que já usavam (processo nº 1014609-44.2023.8.26.0008). A 3ª Vara Cível de São Paulo reconheceu os danos morais, entendimento mantido pelo TJSP.

Segundo o advogado, sem a presunção do dano moral, as operadoras de saúde serão incentivadas a continuar negando tratamentos, o que terá por consequência uma judicialização ainda maior. “O consumidor, sabendo que o tratamento só será garantido judicialmente, continuará recorrendo ao Judiciário como única via viável para obter aquilo que já é assegurado pelos médicos e pela ciência”, afirma.

Equipe Marcelo Morais Advogados

*Com informações publicadas pelo jornal Valor Econômico