Paciente com cirurgia de emergência negada por plano será indenizada em Joinville

Uma mulher que, mesmo diagnosticada com apendicite aguda, teve cirurgia negada por seu plano de saúde será indenizada em ação de danos morais. A paciente foi preparada para o procedimento na unidade conveniada, porém recebeu negativa sob a alegação de carência contratual. A decisão é do juízo da 1ª Vara Cível da comarca de Joinville.

Consta na inicial que, após passar por dores abdominais, náuseas e vômitos, a autora buscou atendimento em uma das unidades do seu convênio e recebeu prescrição de medicamentos e orientação de voltar para casa. Como os sintomas persistiram, retornou no mesmo dia, permaneceu por 24 horas em observação e passou por exames, quando os médicos constataram que se tratava de apendicite aguda, com encaminhamento para cirurgia de urgência no hospital da rede.

Já na unidade, ela foi novamente examinada e iniciados os preparativos para o procedimento. Porém, antes do início, soube que a intervenção não seria feita em razão da carência do plano de saúde. Desta maneira, foi transferida para o hospital municipal da cidade. Ao ser recebida, o médico a encaminhou para apendicectomia de urgência, cirurgia que demorou mais que o habitual em razão da perfuração do apêndice. A autora teve inclusive risco de morte. De posse dessas informações, ingressou no Judiciário a fim de requerer reparação pelos transtornos sofridos.

Em sua defesa, a clínica médica alegou que a negativa da cobertura do procedimento foi válida e pautada no contrato estabelecido entre as partes, pois não decorrido o prazo de carência de 180 dias; que a situação vivenciada pela autora não caracterizava urgência e emergência; que provavelmente o apêndice já estava perfurado quando a autora estava internada, e não em razão da demora na transferência entre hospitais. A clínica de ultrassom não apresentou defesa.

“O contrato pactuado e o evento danoso são incontroversos. […] o procedimento cirúrgico foi negado sob a justificativa de que não teria sido cumprido o prazo de carência pela parte autora. […] Pois bem, consta no contrato que o prazo de carência para atendimentos de urgência é de 24 horas […] Com relação à cláusula de carência, a parte ré cita apenas a parte que lhe convém, […] em situação semelhante já decidiu o E. Tribunal de Justiça de Santa Catarina que o prazo de carência seria de 24 horas, tendo em vista a necessidade de agir urgentemente para evitar maiores complicações”, ressalta o juiz Uziel Nunes de Oliveira na decisão.

Diante da negativa da cirurgia pelo plano, sendo necessária a transferência para atendimento público de saúde, e dos riscos sofridos, as rés foram condenadas solidariamente ao pagamento de R$ 10.000 a título de danos morais. Da decisão cabe recurso.

Processo Relacionado: 5015648-06.2022.8.24.0038/SC

Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina